Informations sur la pénurie de médecins

 

La question des inégalités d’accès aux soins en France est une préoccupation à la fois ancienne et grandissante. Et pour cause. Non seulement l’évolution du nombre de médecins s’avère préoccupante mais, en outre, la répartition de ceux-ci sur le territoire entraîne de réelles disparités géographiques dans l’offre de santé. En effet, depuis plusieurs années, nous assistons à la formation et multiplication de zones sous-médicalisées que l’on appelle communément « déserts médicaux ». Le ministère de la Santé considère qu’un territoire est un désert médical [1] « quand la densité de médecins par rapport à la population est de 30% inférieure à la moyenne nationale (densité nationale / 284,4 médecins pour 100 000 habitants).

 

La fracture sanitaire médicale est désormais manifeste alors que les écarts se creusent chaque jour un peu plus. Et contrairement à une idée reçue, les territoires dépeuplés ne sont aujourd’hui plus les seuls concernés. Si la pénurie de médecins touche effectivement de plein fouet les zones rurales, il semble en aller de même pour les zones urbaines et périurbaines. Cette situation n’est bien évidemment pas sans poser de nombreux problèmes, tant en termes d’aménagement et d’attractivité des territoires que d’équité d’accès aux soins. De nombreux Français rencontrent des difficultés croissantes pour obtenir un rendez-vous médical, du fait de leur localisation géographique ou encore de délais d’attente trop importants. Les perspectives d’ensemble sont inquiétantes et ne laissent pas espérer d’amélioration spontanée, bien au contraire. Nous pourrions assister dans les prochaines années à un creux de la démographie médicale alors même que la population française augmente et vieillit.

 

La pénurie de médecins : une situation paradoxale

 

Le phénomène de désertification médicale est un réel paradoxe pour un pays comme la France où l’offre de soins n’a jamais été aussi abondante. En effet, l’Ordre des médecins recense 285 840 médecins en 2016 (dont 70 257 retraités) ; soit environ deux fois plus qu’en 1980. Avec une croissance des effectifs médicaux supérieure à celle de la population, la France peut se classer dans les premiers rangs des pays de l’OCDE (densité moyenne de 284,4 médecins en activité pour 100 000 habitants).

 

Néanmoins, ces données chiffrées cachent une réalité beaucoup plus contrastée. Parmi les médecins inscrits, le nombre de retraités enregistre une hausse significative depuis 2007 (+87,7%), tandis que sur la même période, celui des actifs n’a augmenté que de 1,2%. Un constat préoccupant car cette démédicalisation pourrait s’intensifier si la proportion de médecins retraités continue de croître au détriment de celle des actifs. De plus, tous les médecins sortant diplômés des facultés de médecine n’exercent pas en tant que soignants. Certains d’entre eux se dirigent en effet vers la recherche, le journalisme médical ou les entreprises privées (notamment, dans l’industrie pharmaceutique) ; d’autres exercent des fonctions administratives ou d’enseignements. Enfin, un certain nombre de médecins (6154 médecins en 2016) sont temporairement sans activité (arrêts pour des raisons personnelles, interdictions disciplinaires, etc.). De tels éléments peuvent donc fausser l’interprétation des statistiques.

 

Par ailleurs, les inégalités de répartition géographique des médecins entre les territoires ont contribué à la formation de véritables déserts médicaux, engendrant des difficultés grandissantes chez les populations « à accéder aux soins dans des conditions de proximité et de délais satisfaisants » [2]. En d’autres termes, la pénurie médicale, c’est avant tout une répartition des médecins inadaptée aux besoins de la population.

 

La pénurie de médecins cache de réelles disparités à l’échelle des régions

 

La densité médicale moyenne nationale (cf. Supra) résulte principalement de situations très contrastées selon les régions. Ainsi, si certains territoires manquent cruellement de médecins, d’autres en possèdent un nombre abondant. Le rapport peut varier presque du simple au double entre la région la plus dépourvue, le Centre (232,7 pour 100 000 habitants), et la région la plus la mieux dotée, PACA (350).

 

En ce qui concerne la France métropolitaine, les données confirment dans l’ensemble les tendances des années antérieures. Même si la distinction Nord-Sud est encore bien prégnante, avec des régions sud plutôt bien dotées (régions méridionales, littoral Atlantique), et des régions au centre et au nord (à l’exception des zones urbaines et des territoires transfrontaliers au Nord-Est), en plus grandes difficultés, l’héliotropisme [3] des médecins est nettement moins marqué aujourd’hui.

Alors que certaines régions du nord continuent à être déficitaires [Centre (232,7), Pays-de-la-Loire (256), Normandie (253,3, Bourgogne-Franche-Comté (258,7), Hauts de France (263,9), Grand Est (281,1)], en revanche, d’autres régions sont mieux loties comme l’Ile de France (343,8) ou la Nouvelle Aquitaine (292,2). L’installation de déserts médicaux se confirme notamment à l’échelle de l’Outre-Mer ; comme pour la Guyane (263), la Polynésie Française (190) ou encore Mayotte (82,4), où rarement la pénurie de médecins n’a été aussi visible.

 

Des inégalités au niveau départemental et infra-départemental

 

Toutefois, une analyse plus fine de la démographie médicale met en exergue de profondes disparités géographiques, tant les écarts de dotation en médecins sont encore plus notables, à l’échelle départementale et infra-départementale.

Les différences sont très frappantes au niveau des départements, allant de 178,1 médecins pour 100 habitants dans l’Eure à 831,1 pour Paris. Le même constat peut être dressé notamment pour les professionnels de santé : la densité varie dans un rapport de 1 à 2 pour le nombre de généralistes, et de 1 à 8 pour les spécialistes.

 

En conséquence, ces données montrent clairement l’évidence de la problématique de la démographie médicale propre à chaque territoire. C’est pourquoi le découpage du territoire en bassins de vie, c’est-à-dire « des secteurs où vivent, travaillent et consomment des habitants », s’avère plus à même de dresser à des échelles plus fines les zones potentiellement en danger (ou celles qui polarisent les médecins) et de répondre aux besoins d’accès aux soins de santé des populations.

 

A titre d’exemple, la région PACA, pourtant la mieux dotée de France en quasi toutes les professions de santé, voit celles-ci géographiquement concentrées majoritairement le long du littoral, l’arrière-pays montagneux correspondant à un authentique désert médical. Cette répartition inégale des médecins est très notable à l’échelle de deux départements ; les Alpes-Maritimes comptabilisant 4156 médecins en activité régulière contre 432 médecins pour les Alpes-de-Haute-Provence. Même une région ou un département bien pourvus en professionnels de santé peut comporter des zones enclavées sous-médicalisées. En 2016, l’Ordre des médecins a pour sa part identifié 192 déserts médicaux en France métropolitaine, dans lesquels vivent près de 2,5 millions de personnes.

 

D’autre part, à l’intérieur de l’espace médical français, la dégradation de l’accessibilité médicale s’est creusée ces dix dernières années dans les zones rurales, de moins en moins bien fournies en services de santé. Ainsi, la majorité des départements du centre de la France sont « en souffrance » comme l’Yonne [Bourgogne-Franche-Comté] qui a perdu le plus de praticiens (-17%), l’Indre [Centre-Val de Loire] (-16%), ou encore la Creuse [Nouvelle-Aquitaine] (-14%). 

 

Toutefois, les zones sinistrées ne se limitent pas à un déficit manifeste de l’offre de santé mais constituent une problématique plus globale qu’il est nécessaire de prendre en compte : « Les déserts médicaux sont souvent des déserts tout court. La population s’effrite, l’école et la poste sont partis, il n’y a parfois même pas de ligne de bus. », prévient Claude Neveur, le président du Conseil régional de l’Ordre. La Creuse est emblématique de cette concentration de déficits qui pèse sur des zones déjà paupérisées, alliant manque d’attractivité, taux de chômage élevé, faible densité médicale, et personnels de santé vieillissants. Ce qui pose le problème de la relève. [Creuse : 124 médecins généralistes pour 100 000 habitants ; -18,3 % de généralistes entre 2007/2016 ; moyenne d’âge de 52 ans pour les généralistes].

 

Pour autant, il serait erroné de réduire le champ de la fracture médicale à une opposition systématique entre les zones urbaines et les zones rurales. Toutes les campagnes, heureusement, ne sont pas menacées de désertification. Et à l’inverse, de nombreux secteurs situés dans des zones urbaines sensibles subissent – en raison notamment d’un climat d’insécurité – un exode professionnel toujours plus croissant, à l’image du département de la Seine St Denis (106,3 médecins pour 100 000 habitants, contre une moyenne nationale de 128 généralistes).

Ces problématiques mettent en exergue les difficultés croissantes au maintien d’une offre de proximité adéquate en matière de soins, en particulier dans des zones rurales caractérisées par l’isolement et dans des zones périurbaines marquées par la détérioration du tissu économique et social et l’insécurité.

 

Nonobstant, le phénomène de désertification se pose désormais à l’ensemble de la France des villes. À l’instar de la commune de Montceau-les-Mines dont les 19 000 habitants se retrouvent désormais sans médecin référent, ou de Paris qui a perdu un quart de généralistes ces dix dernières années.

 

Médecine générale et autres spécialisations : des effectifs en baisse

 

Cette problématique soulève la désaffection grandissante à l’égard de la médecine générale, une des spécialités les plus impactées (-8,4 % de généralistes sur 2007-2016). Malgré une répartition relativement diffuse sur tout le territoire, cette spécialité [4] enregistre pourtant une « baisse inquiétante et inexorable » des effectifs et ce, dans la quasi-totalité des départements français (à l’exception de la Loire-Atlantique et la Savoie). Selon l’Ordre des médecins, ce déclin pourrait se poursuivre jusqu’en 2025 avec la perte d’un quart d’entre eux.

De ce fait découle irrémédiablement la question de la prise en charge des soins de premier recours, avec le risque inhérent qu’il n’y ait aucune personne compétente pour les effectuer. Le maillage du territoire par ces professionnels est en effet indispensable au maintien d’une politique de santé fondée sur l’accessibilité et l’efficacité des soins pour tous.

 

Toutefois, la question des déserts médicaux sur l’ensemble du territoire se pose avec beaucoup plus d’acuité dès lors qu’il s’agit de services et de médecins spécialisés – principalement pour ceux exerçant en secteur 1, soit sans dépassement d’honoraires.

En dépit d’un contexte global favorable (+7% de spécialistes sur neuf ans), la situation s’est profondément dégradée pour certaines spécialités telles que la pédopsychiatrie (-50 % des effectifs depuis 2007), la gynécologie médicale et obstétrique (- 33,9 %), la dermatologie (-9 %) ou encore l’ophtalmologie (-5,4%). La pénurie de médecins touche également la médecine de prévention (médecine du travail), la gérontologie, la pédiatrie ; et même certains petits hôpitaux, qui sont confrontés, faute de personnels, à la fermeture de services d’urgence et de maternités

 

Moins nombreux, les médecins spécialistes sont essentiellement concentrés dans les grands pôles urbains, qui seuls bénéficient d’une accessibilité supérieure à la moyenne nationale. Les patients des régions défavorisées sont, eux, contraints de parcourir des distances toujours plus grandes pour être soignés par un spécialiste, tout en devant faire face à des délais d’attente importants : « 4 jours pour un médecin généraliste, 103 jours pour un ophtalmologiste, 51 jours pour un gynécologue et 38 jours pour un dermatologue ». Et ce, alors même que certains d’entre eux (ophtalmologue, psychiatre, gynécologue) sont consultables en « accès direct » (sans passer par le médecin traitant), une démarche visant précisément à faciliter la prise en charge médicale. Selon une enquête récente d’UFC-Que choisir [5], « un tiers des Français (…) a un accès restreint aux soins, avec une situation plus dégradée pour les spécialistes que pour les médecins généralistes ».

A cela s’ajoute l’exclusion sanitaire liée à la capacité financière. Dans les grandes villes, une partie significative de ces spécialistes pratiquent des dépassements d’honoraires très onéreux, ce qui rend très souvent les soins inaccessibles aux populations les plus modestes. Ainsi, certains patients pourront se retrouver dans « un désert médical relatif », en dépit d’une abondance apparente de médecins.

 

Par conséquent, plusieurs indicateurs font apparaître une dégradation réelle et continue dans l’égal accès aux soins : baisse de la densité médicale, répartition disparate des médecins sur le territoire, mais également longs délais d’attente et insuffisance de spécialistes conventionnés secteur1.

Dans ce contexte, la désertification médicale constitue un enjeu central de santé publique. Elle interroge à la fois la capacité du système médical à fournir à la population les professionnels dont elle a besoin et révèle la dimension sociale et économique de l’accessibilité aux soins. Faute d’une médecine de proximité efficiente en tout point du territoire, c’est l’offre de santé qui est directement menacée et s’en trouve fragilisée.

 

 

 

[1] En matière de démographie médicale, il n’y a actuellement pas « carte officielle ». Les différents organismes en charge de cette évaluation – CNOM (Conseil de l’Ordre des médecins, de la Drees (Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques) ou encore de l’Assurance Maladie élaborent des statistiques à partir de leurs propres critères d’évaluation. Toutefois, le répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS) lui-même alimenté par les données du tableau du CNOM sert de référence aux professionnels de la santé.

[2] Atlas national 2016 du Conseil National de l’Ordre des médecins https://lc.cx/Jpop

[3] L’héliotropisme est l’attirance des populations d’un pays vers une région plus ensoleillée.

[4] Depuis 2004, la médecine générale est considérée comme une spécialité à part entière.

[5] Enquête d’UFC-Que choisir entre 2012 et 2016 « La fracture sanitaire » :   https://lc.cx/JmsS

 

Autres sources :

Données de la Drees (Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques) : https://lc.cx/Jmsp

Atlas régionaux 2015 du Conseil National de l’Ordre des médecins : https://lc.cx/JmsM